委托單位

電  話

傳   真

地    址

聯(lián)系人

手機(jī)

樣  品  名  稱

商  標(biāo)

型號(hào)規(guī)格等級(jí)

批號(hào)款號(hào)

生產(chǎn)日期

樣品數(shù)量

1.

2.

3

生產(chǎn)單位及電話

1

有分包項(xiàng)目時(shí)：

□ 同意分包

□ 其它

2

3

檢

驗(yàn)

要

求

檢驗(yàn)

依據(jù)

樣品1

樣品2

樣品3

檢

驗(yàn)

項(xiàng)

目

□全檢□甲醛釋放量□重金屬含量

其他：

□全檢□甲醛釋放量□重金屬含量

其他：

□全檢□甲醛釋放量□重金屬含量

其他：

報(bào)告

領(lǐng)取

□自取   □快遞     □ E-mail：      

他方式：                             

驗(yàn)余

樣品

 □退回  □消耗

說(shuō)明：1. 檢驗(yàn)數(shù)據(jù)僅對(duì)來(lái)樣有效。

2. “檢驗(yàn)依據(jù)”非產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)的，本中心將不對(duì)樣品進(jìn)行評(píng)價(jià)，只出具實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)。

3. 出具報(bào)告副本等費(fèi)用由委托方支付；領(lǐng)取檢驗(yàn)報(bào)告及退領(lǐng)樣品以本協(xié)議書為憑證。

                                  委托方代表（簽名）：                    年      月     日

以 上 內(nèi) 容 由 委 托 單 位 填 寫

樣品狀態(tài)：外觀： □正常  □不正常     配件：□齊全  □缺件      描述（必要時(shí)）：

檢

驗(yàn)

費(fèi)

檢驗(yàn)費(fèi)：人民幣￥       元

預(yù)收款：人民幣￥        元

協(xié)議方式：□月結(jié)  □預(yù)收費(fèi)用 □定額包干 編號(hào)：         

預(yù)收方式：□現(xiàn)金 □支票 □轉(zhuǎn)賬 □匯款

本中心保證檢驗(yàn)的公正性，對(duì)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)負(fù)責(zé)，

并對(duì)委托方所提供的實(shí)物和技術(shù)資料保密。

                                           本中心代表（簽名）：                 年    月     日

樣品入庫(kù)簽收

入庫(kù)日期

商定完成日期：

備注（客戶除樣品外還需提供的物品 / 其他信息）：